Captopril

GRUPO: Inhibidores ECA

Estructura Química:

FARMACOCINÉTICA
Vía de Administración: Oral

Biodisponibilidad: se absorbe rápidamente oral, alcanzándose el nivel plasmático máximo aproximadamente en una hora. La absorción mínima es del 75% de la dosis administrada y disminuye de un 30 a un 50% por la presencia de alimentos en el tracto gastrointestinal.

Unión a Proteínas Aproximadamente un 30% de la dosis circula unida a las proteínas plasmáticas

Volumen de distribución (L/Kg)en voluntarios sanos es de 0.7 l/kg.

Metabolismo Aproximadamente el 50% es metabolizado, dando origen a dos metabolitos inactivos; el dímero disulfito de captopril y el disulfito de cisteína de captopril

Eliminación eliminado por la orina representa un 95% de la dosis absorbida, eliminándose como fármaco inalterado del 40 al 50% y el resto como metabolitos.

Tiempo de vida media es inferior a 3 horas.

FARAMACODINAMIA

Mecanismo de acción

El mecanismo de acción de captopril aún no ha sido completamente dilucidado. Sus efectos benéficos en la hipertensión y en la insuficiencia cardiaca parecen ser sobre todo el resultado de la supresión del sistema renina-angio­tensina-aldosterona. No existe una correlación consistente entre los niveles de renina y la respuesta al fármaco.
Captopril evita la conversión de angiotensina I en angiotensina II al inhibir la enzima convertidora de la angiotensina (ECA).
La disminución de la angiotensina II ocasiona que se reduzca la secreción de aldosterona y como resultado pueden presentarse leves elevaciones del potasio sérico con pérdida de sodios y líquidos.
La administración de captopril produce disminución de la resistencia arterial periférica en pacientes hipertensos, sin cambios en el gasto cardiaco o con aumento del mismo.
La ECA es idéntica a la bradicininasa, por ello captopril interfiere con la degradación de la bradicinina e incrementa sus concentraciones plasmáticas, coadyuvando con esto al efecto terapéutico de captopril
Los efectos antihipertensivos persisten durante un mayor periodo que la inhibición demostrable de la ECA circu­lante. No se sabe si la ECA presente en el endotelio vascu­lar es inhibida durante mayor tiempo que la ECA de la sangre circulante.

Efecto y aplicación clínica
Tratamiento de la hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca: el captopril está indicado en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Aunque su efecto terapéutico no requiere la presencia de digital, en la mayor parte de los ensayos clínicos realizados el paciente recibía diuréticos y digital junto con captopril.
Infarto de miocardio: el captopril está indicado en el postinfarto de miocardio tras 72 horas de estabilidad hemodinámica en pacientes que hayan presentado insuficiencia cardíaca en el curso de la enfermedad o que tenga evidencia de fracción de eyección disminuida.
El captopril puede ser administrado a pacientes en tratamiento con otras terapias postinfarto de miocardio, como trombolíticos, salicilatos o betabloqueantes.
Nefropatía diabética el captopril está indicado en el tratamiento de la nefropatía diabética en pacientes insulinodependientes, ya sean normotensos o hipertensos. El captopril previene la progresión de la enfermedad renal y reduce las secuelas clínicas que a ella se asocian (incluyendo la necesidad de diálisis, trasplante renal y la mortalidad).

Dosis

Hipertensión: El captopril está indicado en el tratamiento de la hipertensión. El captopril es eficaz solo o en combinación con otros agentes antihipertensivos, especialmente con los diuréticos tiazídicos. Los efectos hipotensores del captopril y de las tiazidas son prácticamente aditivos.
Antes de iniciar el tratamiento con el captopril deben considerarse: el tratamiento antihipertensivo reciente, las cifras tensionales, la restricción de sal en la dieta y otras situaciones clínicas. Si es posible, deberá retirarse la medicación antihipertensiva previa una semana antes del inicio del tratamiento con captopril. La dosis inicial de captopril es de 50 mg al día. Si no se consigue reducir satisfactoriamente la tensión arterial tras una o dos semanas de tratamiento, la dosis puede incrementarse a 100 mg en dosis única diaria o dividida en dos dosis.
La dosis de captopril para tratar la hipertensión generalmente no debe exceder los 150 mg al día. En ningún caso se debe superar una dosis máxima de 450 mg al día de captopril. La restricción concomitante de sodio puede ser beneficiosa cuando se utiliza captopril en monoterapia. Si la presión sanguínea no se ha controlado adecuadamente tras una o dos semanas de tratamiento, se deberá añadir una dosis baja de un diurético tipo tiazida como hidroclorotiazida (25 mg al día). La dosis de diurético puede incrementarse a intervalos de una a dos semanas hasta alcanzar la dosis antihipertensiva máxima habitual. Si se inicia la terapia con captopril en pacientes en tratamiento con diuréticos, éste deberá iniciarse bajo estricto control médico.
En pacientes con hipertensión grave (por ejemplo, hipertensión acelerada o maligna) en los que no es deseable o posible una interrupción temporal de la terapia antihipertensiva, o si está indicado un rápido descenso de la tensión arterial, deberá continuarse con el diurético, pero se interrumpirá la medicación antihipertensiva restante, para iniciar rápidamente y bajo estricto control médico, la administración de captopril a dosis de 25 mg dos o tres veces al día. Cuando la situación clínica del paciente lo requiera, la dosis diaria de captopril podrá incrementarse (manteniendo la terapia con diurético) cada 24 horas o menos, bajo supervisión médica continuada, hasta lograr un control satisfactorio de la tensión arterial o alcanzar la dosis máxima de captopril. En este régimen la asociación de un diurético más potente (por ejemplo, furosemida) puede también estar indicada.

SEGURIDAD

Los estudios de toxicidad crónica oral se realizaron en rata, ratón, perro y mono. Los efectos tóxicos relevantes y relacionados con el fármaco incluyen: alteración de la hematopoyesis, toxicidad renal, erosión/ulceración gástrica y alteraciones de los vasos sanguíneos retinianos.En ratones y ratas tratadas con dosis de 50 a 1350 ml/kg de captopril durante dos años no se observaron efectos cancerígenos.En conejos, captopril ha demostrado ser embriotóxico. En humanos, el captopril administrado durante el segundo y el tercer trimestre de embarazo puede causar aumento de la morbilidad y mortalidad de los fetos y también de los que llegan a término, por lo tanto no debe usarse durante el embarazo.

Reacciones Adversas al Medicamento

Es generalmente bien tolerado(7). Sin embargo, pueden llegar a presentarse principalmentedermatológicos y gastrointestinales. Menos frecuente los cardiovascular y hematológicos, renaleshepáticos; raramente afecta al Sistema Nervioso Central (SNC) y al aparato respiratorio.DERMATOLÓGICO: Rash, erupción generalmente maculopapular, fotosensibilidad, dermatitisexfoliativa, alopecia, eritema multiforme, pénfigo, síndrome de Stevens-Johnson.GASTROINTESTINALES: anorexia, estreñimiento o/y diarrea, pérdida del gusto, irritación gástrica,dolor abdominal, disgeusia, úlceras pépticas, dispepsia, sequedad de boca, glositis, pancreatitis.CARDIOVASCULAR: Hipotensión, angina, fenómeno Raynaud, dolor del pecho, palpitaciones,taquicardia, síncope.HEMATOLÓGICOS: anemia, agranulocitosis , eosinofília, neutropenia, trombocitopenia,pancitopenia, anemia aplástica o hemolítica, hiperplasia mieloide.RENALES: proteinuria, frecuencia urinaria, oliguria, poliuria, síndrome nefrótico, nefritis intersticial.HEPÁTICO: Ictericia, colestasis, hepatitis.SNC: Dolor de cabeza, vértigos, astenia, insomnio, fatiga, parestesias, confusión, depresión,nerviosismo, ataxia, somnolencia.RESPIRATORIO: Tos de Broncoespasmo, disnea, asma, embolia pulmonar, infarto pulmonarMUSCULO-ESQUELETICO: Mialgia, artralgia.OTROS: fiebre, vasculitis, impotencia, hiperkalemia, hiponatremia, ginecomastia, rinitis. Raramentese ha presentado choque, edema de Quincke. Referencia: (6,8)

CONVENIENCIA

Contraindicaciones:

El captopril está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a este medicamento o a cualquier inhibidor de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) (por ejemplo, pacientes que hayan presentado angioedema durante la terapia con cualquier IECA).
Angioedema: se han observado casos de angioedema en pacientes tratados con IECA, incluyendo captopril. Si el angioedema afecta a la lengua, glotis o laringe, puede producir obstrucción de las vías aéreas y ser fatal. Se instaurará tratamiento de urgencia con adrenalina subcutánea al 1:1000. Los casos de hinchazón limitados a cara, mucosa oral, labios y extremidades generalmente se resuelven suprimiendo el tratamiento con captopril; algunos casos precisan tratamiento médico.
Reacciones anafilactoides durante la diálisis de alto flujo y la aféresis de lipoproteínas: se han descrito casos de aparición de reacciones anafilactoides en pacientes hemodializados con membranas de diálisis de alto flujo. También se han detectado reacciones anafilactoides en pacientes que estaban siendo tratados mediante aféresis de lipoproteínas de baja densidad por absorción con sulfato de dextrano. En estos pacientes debe considerarse la utilización de otro tipo de membrana de diálisis o de medicación.
Neutropenia y agranulocitosis: la aparición de neutropenia es muy rara (incidencia <> 1,6 mg/dl) pero sin enfermedad vascular del colágeno, el riesgo de neutropenia en ensayos clínicos fue aproximadamente de un 0,2%. En pacientes con insuficiencia renal, la utilización de alopurinol concomitantemente con captopril se relaciona con la aparición de neutropenia. En pacientes con enfermedades vasculares del colágeno (por ejemplo, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia) e insuficiencia renal se presentó neutropenia en un 3,7% de los pacientes en ensayos clínicos.
Generalmente, la neutropenia se ha detectado dentro de los tres meses siguientes al inicio de la terapia con captopril. El recuento de neutrófilos se normaliza a las dos semanas de la retirada del captopril y las infecciones graves se limitaron a pacientes clínicamente complejos. Aproximadamente, un 13% de las neutropenias fueron fatales, pero casi todos los casos se produjeron en pacientes con enfermedades graves, con enfermedades vasculares del colágeno, insuficiencia renal, insuficiencia cardíaca o terapia inmunosupresora, o una combinación de estos factores. La evaluación del paciente hipertenso o con insuficiencia cardíaca debe incluir siempre la valoración de la función renal. Si se utiliza captopril en pacientes con deterioro significativo de la función renal debe evaluarse el recuento leucocitario, previamente al inicio de la terapia y con intervalos de 2 semanas durante 3 meses y luego periódicamente.
El captopril debe utilizarse tras valorar la relación beneficio/riesgo y con precaución, en pacientes con enfermedad vascular del colágeno o que están expuestos a otros fármacos que puedan afectar a la serie blanca o a la respuesta inmune, y específicamente cuando existe alteración de la función renal. Como la supresión de la terapia con captopril y otros fármacos origina por lo general una rápida restitución del contaje normal de las células blancas, si se confirma la existencia de neutropenia (< 1.000 neutrófilos/mm3), se debe interrumpir la administración de Capoten y seguir de cerca la evolución del enfermo.
Proteinuria: se ha observado proteinuria >1 g/día en el 0,7% de los pacientes en tratamiento con captopril. El 90% de estos pacientes mostraba evidencia de nefropatía previa, habían recibido dosis relativamente altas de captopril (> 150 mg/día) o ambos. Aproximadamente 1/5 de los pacientes proteinúricos presentaron síndrome nefrótico. En la mayoría de los casos, la proteinuria decrece o desaparece en 6 meses, tanto si se continúa el tratamiento con captopril como si no. Los parámetros de función renal como el nitrógeno ureico y la creatinina raramente se alteran en los pacientes con proteinuria.
En un estudio multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo, que incluyó 207 pacientes con nefropatía diabética y proteinuria (> 500 mg al día) se logró una reducción importante en la proteinuria por el tratamiento con captopril a dosis de 75 mg al día durante un tiempo promedio de 3 años. No se sabe si la terapia prolongada con captopril en pacientes afectos de otros tipos de nefropatía tiene efectos similares. Deberá estimarse la proteinuria de los pacientes con enfermedad renal previa o que reciban más de 150 mg al día de captopril (mediante tiras reactivas con primera orina de la mañana) antes del tratamiento y periódicamente una vez iniciado éste.
Hipotensión: en raras ocasiones se observó hipotensión grave en pacientes hipertensos, pero es una consecuencia posible del uso de captopril en pacientes con depleción hidrosalina (por ejemplo, los tratados intensamente con diuréticos), con insuficiencia cardíaca o en diálisis.
En los pacientes hipertensos, puede minimizarse la posibilidad de aparición de hipotensión sintomática con las primeras dosis de captopril aumentando la ingesta de sal o suspendiendo la terapia con diuréticos una semana antes de iniciar el tratamiento con captopril o iniciando la terapia con dosis bajas (6,25 ó 12,5 mg). Alternativamente, puede darse la primera dosis bajo supervisión médica que debe mantenerse al menos durante una hora tras la toma. La hipotensión transitoria no contraindica la administración de dosis posteriores una vez que haya aumentado la presión arterial.
En pacientes afectos de insuficiencia cardíaca con tensión arterial normal o baja, se detectaron caídas transitorias de la tensión arterial media >20% en aproximadamente la mitad de los pacientes. Esta hipotensión transitoria es más frecuente que aparezca tras las primeras dosis, y suele tolerarse bien, siendo asintomática o acompañándose de una leve sensación de inestabilidad. En estos pacientes, debido a la posible caída brusca de la tensión arterial se debe iniciar el tratamiento bajo estricta supervisión médica. Una dosis inicial de 6,25 ó 12,5 mg de captopril dos o tres veces al día puede minimizar el efecto hipotensor. Los pacientes deben ser controlados durante las dos primeras semanas de tratamiento y siempre que se incremente la dosis de captopril y/o diurético. La hipotensión en sí no es razón suficiente para interrumpir la terapia con captopril. La magnitud de este descenso tensional es máxima al inicio del tratamiento y se estabiliza en 1 ó 2 semanas, volviendo generalmente la presión arterial a sus valores iniciales en dos meses, sin que se reduzca la eficacia terapéutica.
Insuficiencia renal. Hipertensión: en pacientes con hipertensión arterial tratada con captopril, en especial los pacientes que padecen estenosis severa de la arteria renal, se han producido incrementos del nitrógeno ureico y la creatinina sérica tras reducirse la presión arterial con captopril. De aparecer este síndrome, puede ser preciso reducir la dosis de captopril y/o suspender el diurético. Insuficiencia cardíaca: durante los tratamientos prolongados con captopril alrededor de un 20% de los pacientes con insuficiencia cardíaca desarrollan elevaciones estables del nitrógeno ureico y la creatinina sérica de más de un 20% sobre su nivel basal. Menos del 5% de los pacientes, generalmente afectos de enfermedades renales graves previas, precisan la interrupción del tratamiento por el progresivo incremento de la creatinina.
Hiperpotasemia: se han observado elevaciones del potasio en algunos pacientes tratados con IECAs, captopril incluido. Los pacientes con riesgo de desarrollar hipercaliemia al ser tratados con IECAs son: los afectos de insuficiencia renal, diabetes mellitus, y los que están tratados concomitantemente con diuréticos ahorradores de potasio, suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contienen potasio, o con otros fármacos asociados con elevaciones del potasio sérico (por ejemplo, heparina). Insuficiencia hepática: raramente se ha asociado los IECAs a un síndrome que se inicia con ictericia colostática y progresa a necrosis hepática fulminante y que a veces es mortal. El mecanismo productor de este síndrome es desconocido. En los pacientes tratados con IECAs en quienes aparezcan ictericia o elevaciones marcadas de los enzimas hepáticos debe suspenderse el IECA y se debe realizar un seguimiento médico apropiado.
Tos: se detectó en el 0,5-2% de los pacientes. Suele ser no productiva, persistente y ceder al suspender el tratamiento. La tos inducida por los IECAs debe tenerse en cuenta como parte del diagnóstico diferencial de la tos.
Cirugía y anestesia: en pacientes sometidos a cirugía mayor, o durante la anestesia con agentes que producen hipotensión, el captopril puede bloquear la formación de angiotensina II secundaria a la liberación compensatoria de renina. Si aparece hipotensión y se considera producida por este mecanismo, podría corregirse mediante expansores del volumen plasmático.
Si se administran durante el 2º y 3er trimestre del embarazo, los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (grupo al que pertenece captopril) pueden causar daño y muerte fetal. Si se detecta embarazo, el captopril debe suspenderse lo antes posible. La concentración de captopril en la leche materna es aproximadamente un 1% de la plasmática. Debido a la posible aparición de efectos adversos graves inducidos por el captopril en los lactantes, deberá decidirse si se suspende el tratamiento o la lactancia, teniendo en cuenta la importancia del tratamiento para la madre.
Uso pediátrico: no se ha establecido la eficacia y seguridad de captopril en niños ni lactantes. Se utilizará bajo estricto control médico y exclusivamente en los casos en que los beneficios potenciales justifiquen posibles riesgos.

Interacciones

Diuréticos: los pacientes tratados con diuréticos, en especial aquellos en los que dicha terapia se ha instaurado recientemente, así como los que siguen una dieta con una restricción de sal severa o están en diálisis, pueden presentar ocasionalmente una caída brusca de la presión sanguínea, generalmente en la primera hora tras recibir la dosis inicial de captopril.
Antiácidos: los antiácidos pueden reducir la absorción gastrointestinal del captopril
Antidiabéticos: el captopril y, posiblemente otros inhibidores de la ECA, pueden incrementar la actividad de los antidiabéticos orales con el riesgo correspondiente de hipoglucemia. Esta ha sido observada en pacientes tratados con gliburida o metformina cuando se añadió el captopril a su tratamiento antidiabético.
Agentes vasodilatadores: se administrarán con precaución los fármacos con actividad vasodilatadora, y se considerará el uso de dosis inferiores a las habituales.
Agentes que modifican la actividad simpática: los agentes que modifican la actividad simpática (por ejemplo, agentes bloqueantes ganglionares o bloqueantes de la neurona adrenérgica) deben utilizarse con precaución.
Agentes que incrementan el potasio sérico: los diuréticos ahorradores de potasio como espironolactona, triamtereno o amiloride, y los suplementos de potasio sólo se administrarán, y con precaución, en caso de hipopotasemia documentada, ya que pueden producir un incremento del potasio sérico importante. Los sustitutos de la sal que contienen potasio se utilizarán también con precaución.
Digoxina: las concentraciones séricas de digoxina pueden aumentar en un 15-30% en pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva tratados al mismo tiempo con captopril. Sin embargo, en un estudio en voluntarios sanos no se observó evidencia de una interacción farmacocinética directa. No está, por tanto, muy clara la significancia clínica de esta interacción
Inhibidores de la síntesis de prostaglandinas: la indometacina puede reducir el efecto antihipertensivo de captopril, especialmente en caso de hipertensión con reninemia baja. Otros agentes AINEs (por ejemplo, salicilatos) pueden tener el mismo efecto.
Litio: se han detectado incrementos de los niveles séricos de litio y síntomas de intoxicación en pacientes en tratamiento concomitante con IECA. Estos fármacos deben ser coadministrados con precaución y se recomienda monitorizar con frecuencia los niveles séricos de litio. Si también se administra un diurético, puede aumentar el riesgo de toxicidad por litio.
Azatioprina: el uso de inhibidores de la ECA en pacientes hipertensos tratados con azatioprina ha mostrado inducir anemia y leucopenia severa. Debe evitarse el uso de esta combinación siempre que sea posible, Cuando es necesario un tratamiento con azatioprina y ramipril, el paciente deberá ser vigilado cuidadosamente para detectar la posible aparición de la mielosupresión.
Ciclosporina: se han observado algunos casos de insuficiencia renal aguda cuando se añadió fosinopril a pacientes transplantados tratados con ciclosporina. El efecto vasoconstrictor aferente renal de la ciclosporina y a la hipoperfusión renal producida por este fármaco, requiere de una respuesta por parte de la angiotensina II para mantener la velocidad de filtración glomerular. La inhibición de la enzima de conversión puede reducir la función renal. Hay que vigilar estrechamente la función renal en los pacientes que reciben ciclosporina y inhibidores de la ECA simultáneamente.
Probenecid: el probenecid disminuye la secreción renal tubular del captopril, lo que ocasiona una elevación de las concentraciones plasmáticas del fármaco. Si se administra el probenecid a un paciente estabilizado, puede producirse hipotensión. Esta interacción parece tener menor importancia si el captopril es añadido una vez que el paciente ha sido estabilizado con probenecid
El espino blanco, Crataegus laevigata puede reducir la resistencia vascular periférica. El uso de esta planta medicinal en combinación con fármacos antihipertensivos puede ocasionar reducciones adicionales de la presión arterial en algunos individuos y por lo tanto se deberá comprobar con frecuencia la presión arterial en estos pacientes.
Interacción con pruebas de laboratorio: Captopril puede originar falsos positivos en el test de acetona en orina.

Precauciones

Debe usarse bajo vigilancia médica en pacientes con problemas renales y vasculares.En pacientes que reciben tratamientos diuréticos o que se están sometiendo a hemodiálisis sedebe tener precaución ya que pueden causar hipovolemia. Se debe considerar siempre el riesgode agranulocitosis y neutropenia. El diagnóstico diferencial en la tos secundaria a uso de Captoprildebe hacerse durante el tratamiento. Se puede desarrollar o progresar la proteinuria en tratamientocon Captopril, por lo que debe considerarse en pacientes con síndrome nefrítico. Se debe tener. (1)Diuréticos y otros antihipertensivos incrementan su efecto hipotensor. Antiinflamatorios no esteroideos disminuyen el efecto antihipertensivo.Con sales de potasio o diuréticos ahorradores de potasio se favorece la hiperpotasemia.

Forma Farmacéutica

CAPOTEN Comp. ranurados DE 25, 50 Y 100 mg
CAPOTEN COR Comp. ranurados 12,5 mg
CAPTOPRIL ALTER EFG Comp. 100 mg, 50 y 25 mg
CAPTOPRIL MERCK EFG Comp. 25 y 50 mg
CAPTOPRIL NORMON EFG Comp. 25, 50 mg y 100 mg
CAPTOPRIL RATIOPHARM comp. 25, y 50 mg
CESPLON Comp. 100, 50 y 25 mg
CESPLON COR Comp. 12,5 mg
GARANIL 100, 50 y 25 mg
TENSOPREL Comp. 100, 50 y 25 mg


BIBLIOGRAFÍA
1. AHFS Drug Information. USA: American Society of Health-System Pharmacists. 2001:1544-1554.
2. Martindale. The Extrafarmacopoeia. London: The Royal Pharmaceutical Society.1996: 189-190.
3.http://www.farmaconsulta.cl/escuela_medicamentos/vademecum/c/p_vademecum_captopril.html
4. Goodman & Gilman’s. The Pharmacology Diseases and Therapeutics. USA: Medical Publishing Division. Mc. Graw-Hill.2001: 809-911.
5. Rodolfo Rodríguez Carranza. Vademécum Académico de Medicamentos (VAM). México: UNAM. Mc. Graw-HillInteramericana. 1999: 133-134.
7. Drug Facts Comparisons. Pocket Version. USA: Facts and Comparisons. 2001: 272-279.
9. PLM. Diccionario de Especialidades Farmacéuticas. México: Thomson Healthcare. 2001: 332-336.
10.http://www.imss.gob.mx/nr/imss/cicbis/consulta_archivos/ConsultaMedicamentos_archivos/grupos/Grupo%203%20Cardiolog%EDa.html